viernes, 31 de mayo de 2013

DIABETES GESTACIONAL

 TRATAMIENTO PARA CONTROL GLUCÉMICO EN EMBARAZO.

Esta demostrada la importancia de la normoglucemia en el embarazo. Los valores de las glucemias están en estrecha relación con la probabilidad de desarrollar complicaciones fetales y maternas. Los valores de glucemia óptimos serán los mismos que en las mujeres no embarazadas. Esto debe reforzarse desde la primera consulta. La frecuencia de los auto-monitoreos dependerá del tipo de diabetes y del grado de
descompensación. Deberán realizarse monitoreos pre y postprandiales (en las cuatro comidas diarias). Lo ideal es 1 hora post ingesta y esporádicamente en la madrugada. En el embarazo, en forma particular se prioriza el monitoreo postprandial como punto fundamental del seguimiento, ya que la normalización de estos valores, reduce el riesgo de macrosomía fetal. Como parte de los controles diarios, deberá evitarse la hipercetonemia. Esto se relaciona con la disminución del coeficiente intelectual de los niños de madres que tuvieron hipercetonemia crónica. Se realizará control de cetonuria (primer orina de la mañana, antes del desayuno) 3 veces por semana en caso de diabetes gestacional sólo con medidas dietéticas, y todos los días en caso de estar con insulina.


TRATAMIENTO

La educación es el primer y fundamental paso para un buen control. Es ideal establecer planes individualizados y contar con un equipo multidisciplinario entrenado en el tema. El tratamiento incluye el control nutricional como primer medida la actividad física, cumplir el monitoreo glucémico durante toda la gesta, si bien en casos particulares se disminuye la frecuencia de los controles, en general se realizarán con una alta frecuencia. Esta pauta debe implementarse desde el primer momento.En general, se puede afirmar que los requerimientos nutricionales serán similares a los de una embarazada que no presenta  diabetes. La American Dietetic Association desarrolló “Guías de Práctica Nutricional para embarazadas con diabetes gestacional”.  La terapia nutricional de las guías se definió como un plan de comidas con control de hidratos de carbono, que promueve la ganancia de peso adecuada, la normoglucemia y la ausencia de cetosis. .Deberá indicarse un plan alimentario acorde al peso, trimestre de embarazo, gustos y costumbres. Lo ideal es otorgar nutrientes y calorías acordes al período del embarazo que se cursa, que permitan una nutrición completa para el normal desarrollo del feto. La ganancia de peso durante la gestación debe ser gradual, y seguir las recomendaciones que se establecen para un embarazo sin diabetes gestacional. Se recomienda moderada restricción calórica en mujeres obesas 30% de las necesidades energéticas estimadas.
 
Calorías
En el 1° trimestre se calcula según el peso teórico y actividad física. La dieta óptima es aquella que provea las necesidades del embarazo pero que no resulte en un excesiva ganancia de peso o hiperglucemias; 30 cal/ kg en embarazadas con normopeso, y 24 cal/kg para mujeres con sobrepeso y 12 calorías para mujeres embarazadas obesas.  A partir del 2 do trimestre se le agregan 300 kcal. Se recomienda no utilizar un valor calórico total menor a 1700 calorías para evitar cetonuria.

Hidratos de Carbono
En general, se recomienda un porcentaje menor de hidratos de carbono, alrededor del 35-40% o menos del valor calórico total, empleando alimentos con bajo índice glucémico para disminuir los picos postprandiales.  La cantidad de hidratos de carbono y su distribución a lo largo del día pueden determinarse teniendo en cuenta las glucemias, la ganancia de peso y los niveles de cuerpos cetónicos .Debe proveerse como mínimo 175 g. 
Proteínas
Se recomienda 1.1 g/kg de peso teórico. EL 50% de alto valor biológico 

Grasas
Se cubrirá entre un 30-35% del valor calórico total. Es importante que la paciente tenga un buen aporte de ácidos grasos esenciales, ya que su deficiencia puede producir alteraciones neurológicas en el recién nacido.
Edulcorantes Los edulcorantes que están aceptados son acesulfame K, sacarina, sucralosa, aspartame y neotame. Por su parte, la actividad física aeróbica es otro aspecto fundamental. Se recomienda por lo menos 30 minutos de actividad aeróbica, al menos tres veces por semana. Podrán ser caminatas, preferentemente postprandiales. Resulta útil para ayudar al control glucémico



BIBLIOGRAFÍA

**Standards of Medical Care in Diabetes 2009 . Position Statement American Diabetes Assosiation.
Diabetes Care 2009; 32, Suppl 1, S 13- S49.
** Schmidt M,Duncan B, Reichelt A, Branchtein L, Matos M, Costa A, Forti E, Spichler P, Pousada
J,Teixeira M, Yamashita S. Gestational Diabetes Mellitus Diagnosed With a 2-h 75-g Oral Glucose
**ToleranceTest and Adverse Pregnancy Outcomes Diabetes Care 2001; 24:1151-1155.
** Hollander M, Paarlberg M ,Huisjes A. Gestional Diabetes: A Review of the Current Literature and
Guidelines. Obstetrical and Gynecological Survey. 2007; 62 : 125-136.
** Butte Nancy F, Carbohydrate and lipid metabolism in preganancy: normal compared with gestational
diabetes mellitus. American Journal Clinical Nutrition 2000; 71 (Supplement):1256S – 12561S


LN. CARMEN HUERTA CASTAÑEDA 

Manejo Nutricio con Leche Materna

Lactancia materna: evaluación nutricional en el recién nacido




COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA

Sólo hablaremos de las características principales que hacen de la leche materna el alimento idóneo para el recién nacido, tanto enfermo como sano y en especial para el prematuro. La composición de la leche humana varía tanto de una madre a otra y en cada mujer, en el transcurso del dí a e incluso en una misma mamada. La fracción más estable es la proteica y la de mayor variabilidad, la grasa. La leche materna se forma en la propia glándula mamaria utilizando los componentes allí presentes y los nutrientes maternos necesarios. A pesar de que la composición de la leche materna expresa el estado nutricional de la mujer, esta queda en deudas generalmente.  Son muchos los factores que influyen tanto en la composición como en el volumen de la secreción láctea, desde factores genéticos y nutrición materna, hasta las técnicas de extracción, almacenamiento y administración al bebé.

Macronutrientes
A) Proteínas. La cantidad de proteínas es mayor durante las primeras semanas, mayor en la leche de prematuro que en la de término y va decreciendo desde 15,8 hasta 8-9 g/L con el establecimiento de la lactancia.5). Las proteínas cumplen diferentes funciones: aportan aminoácidos esenciales, factores inmunológicos como lisozimas y lactoferrina; son vehículo para las vitaminas B 12, folatos y vitamina D; aportan hormonas, actividad enzimática y otras actividades biológicas como las de la insulina, factor de crecimiento epidérmico, etc. El 20 a 25 % del total de nitrógeno no es proteico y sí relativamente constante durante toda la lactancia. Dentro de ellos los nucleótidos juegan un papel importante en la formación de tejidos nuevos.
B) Lípidos. Constituyen la mayor fracción energética de la leche y alcanzan hasta el 60 % del total de la energí a. El 97-98 % está compuesto por triglicéridos, entre los cuales los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga representan hasta el 88 %. La leche humana es la única fuente exógena de estos ácidos grasos para el recién nacido durante los primeros meses de vida, contiene una cantidad variable de ácidos preformados araquidónico (AA) y docosahexaenoico (DHA), de gran importancia para el recién nacido
a término y pretérmino.6,7 En las glándulas mamarias al igual que en la placenta, los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) son capaces de elongarse y desaturarse incluso, y su concentración es muy constante. Según diversos trabajos publicados, en diferentes poblaciones con hábitos alimentarios distintos, la proporción entre estos ácidos suele ser también muy constante, semejante a la encontrada en el cerebro neonatal y en otros tejidos ricos en membranas.8,9 Asimismo, la concentración de LDL-colesterol en el plasma de los niños amamantados es mayor que la de aquellos que se alimentan sólo con fórmulas, lo cual permite una menor síntesis y menor riesgo de padecer aterosclerosis en la vida adulta. Sin embargo, la adición de colesterol a las fórmulas no disminuye esta síntesis endógena.10
C) Carbohidratos. La lactosa es uno de los constituyentes más estables de la leche humana y representa casi el 70 % del contenido total en hidratos de carbono. Esta alcanza una concentración de 68 g/L. La lactosa de la leche humana (beta-lactosa) parece digerirse con menor rapidez que la de las leches artificiales (alfa-lactosa) y resulta más eficaz para la absorción mineral. En grandes cantidades puede alcanzar el colon y proporcionar un sustrato para el crecimiento de las bacterias bí fidas (efecto prebiótico). 2 La actividad de lactasa puede observarse desde la semana 26 pero no es hasta el término que se alcanzan sus niveles máximos. Los otros carbohidratos, presentes en concentraciones inferiores son la glucosa, galactosa, oligosacáridos complejos y glicoproteínas.5,11 La presencia de lactosa aumenta la absorción de calcio y fósforo y disminuye el pH, lo cual reduce la posibilidad de crecimiento de bacterias patógenas.


Ventajas de la leche materna para el pretérmino:
A) Valor nutricional

· Mayor contenido de proteínas y de sodio.
· Aporte de aminoácidos esenciales y condicionalmente esenciales (taurina, cisteína, carnitina y tirosina)
· Moderado aumento en el contenido en energía y grasa.
· Aporte de ácidos grasos esenciales elongados con una proporción adecuada, que mejora la composición de las membranas celulares del cerebro, retina y los eritrocitos.
· Concentraciones adecuadas de colesterol para la formación de membranas
· Alta biodisponibilidad de hierro (40-50 %)
· Mejor relación Ca:P (2:1) que favorece la absorción

B) Ventajas para el sistema gastrointestinal y renal

· Baja carga de solutos
· Presencia de lipasa estimulada por sales biliares que ayuda a la digestión intestinal de las grasas
· Mayor vaciamiento gástrico
· Presencia de factores tróficos y de maduración sobre el sistema gastrointestinal.
· Mejor absorción de las grasas por su actividad lipolí tica

C) Factores inmunológicos
  Presencia de oligosacáridos que participan en el sistema defensivo.
· Factores inmunológicos que previenen enterocolitis necrotizante.

D) Mejor relación madre-infante temprana a través del “Plan Canguro”, con mejor estimulación del desarrollo psicomotor.

BIBLIOGRAFIA 
American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition Iron fortification of
infant formulas. Pediatrics. 1999;104(1):119-23.

World Health Organization: Protecting, Promoting and Supporting Breastfeeding:
The Special Role of Maternity Services (a joint WHO-Unicef stetement). Genève:
WHO; 1989.

LN. CARMEN HUERTA CASTAÑEDA 


jueves, 30 de mayo de 2013

NUTRICIÓN Y SALUD BUCAL.


Usted puede luchar contra la caries: comiendo alimentos sanos, practicando una buena higiene bucal y usando dentífricos y enjuagues bucales con flúor. Al seguir una dieta equilibrada y nutritiva, no solo se beneficia su salud en general, sino su salud bucal en particular.

Nutrición y caries dental:

¿De qué modo producen caries los alimentos y las bebidas?
Los alimentos y las bebidas que consume entran en contacto con las bacterias que residen en su boca. Estas bacterias se encuentran en una película pegajosa llamada placa bacteriana que se forma sobre los dientes. Las bacterias se sirven de los azúcares y almidones (contenidos en muchas alimentos y bebidas) para producir los ácidos que pueden destruir la capa exterior dura de los dientes llamada esmalte. Estos ácidos dañinos pueden atacar el esmalte de los dientes durante 20 minutos o más después de comer. Los ataques continuados pueden causar la rotura del esmalte, originándose así la caries. Cuantas más veces coma y cuanto más tiempo permanezcan los alimentos en la boca, mayor será el daño que sufran sus dientes.

A continuación le damos unos útiles consejos a tener en cuenta a la hora de las comidas y los bocadillos:

Coma alimentos variados:
MiPirámide, la pirámide alimenticia, es una guía general para ayudarlo a elegir alimentos sanos.





Reduzca el riesgo de padecer caries eligiendo con acierto los alimentos y las bebidas. Una buena variedad de alimentos enteros, comer con menos frecuencia y cepillarse los dientes con dentífrico con flúor puede reducir en gran medida el riesgo de padecer una caries.

Reduzca los bocadillos y las bebidas entre comidas:
Aunque es importante hacer tres comidas al día, reducir el consumo de bocadillos entre comidas ayuda a reducir el riesgo de caries. Trate de beber agua fluorada del grifo o agua con gas embotellada, como H2Oh!®, y no haga más de tres comidas y tres bocadillos al día para ayudar a prevenir la caries. Coma bocadillos que sean alimentos nutritivos, tales como vegetales crudos, fruta, leche, queso, nueces o galletas saladas integrales.

Coma alimentos que combaten la caries:
Los alimentos cariestáticos (como el queso, las nueces, las palomitas de maíz o las verduras)
ayudan a prevenir la caries. Estos alimentos forman una capa protectora para el esmalte de los
dientes y ayudan a neutralizar los ácidos formados en la placa bacteriana.

Limite el consumo de alimentos altos en azúcar, pegajosos y fibrosos:
Los alimentos azucarados y pegajosos, como pasas, frutos secos, papas fritas y dulces permanecen más tiempo en los dientes y tienen más tiempo para causar caries. Alimentos como los caramelos duros, las pastillas para la tos y las pastillas de menta para el aliento permanecen mucho tiempo en la boca. Durante ese tiempo, los ácidos atacan el esmalte de los dientes. Una buena alternativa son las pastillas para la tos sin azúcar, las pastillas de menta sin azúcar y los dulces sin azúcar.

Tome bebidas en cada comida:
Los líquidos pasan rápidamente por la boca y ayudan a limpiarla de alimentos pegajosos. Cuanto menos tiempo permanezca la comida en la boca y se pegue a los dientes, menor será la probabilidad de padecer caries.

Limite el consumo de refrescos:
Dar sorbos a refrescos, bebidas energéticas, limonada o jugos de frutas durante un periodo prolongado contribuye a la aparición de caries más que cuando se beben durante la comida. Los dientes están expuestos al azúcar y la producción de ácidos durante más tiempo cuando se da sorbos a bebidas durante todo el día. Una opción mejor es el agua fluorada del grifo, ya que contiene flúor, pero no ácidos.

Consejos para una buena higiene dental:
• Cepíllese los dientes a fondo con un dentífrico con flúor por la mañana y antes de acostarse.   Cepíllese después de las comidas y los bocadillos si le es posible.
• Use hilo dental a diario para quitar la placa bacteriana formada entre los dientes.
• Masque una goma sin azúcar (especialmente las que tienen el edulcorante xilitol) después de
las comidas y los bocadillos cuando no pueda cepillarse los dientes.


M.C.D. ENRIQUE ESPARZA POSADA
CIRUGÍA BUCAL - NUTRICIÓN CLÍNICA

CARIES DE BIBERÓN.


CONCEPTO:
La caries del biberón es un término que describe un proceso rápidamente destructivo que afecta a la dentición primaria o decidua de lactantes y niños de corta edad. Se presenta sobre todo en niños con una alimentación por biberón o materna prolongada, y por tanto, un retraso en la introducción a las comidas sólidas, también se asocia con el empleo del chupete impregnado en sustancias azucaradas.

FACTORES DE RIESGO:
Entre los factores psicosociales para el inicio precoz de la ingesta por biberón y que condicionan asimismo el riesgo a caries podemos citar:
• Personalidad
• Situación familiar
• Actitudes personales
• Medio social
• Estado emocional
• Comportamiento del niño.

ETIOLOGÍA:
Aunque la causa principal siempre se ha atribuido al uso prolongado del biberón, al uso del chupete endulzado o a lactantes alimentados al pecho más tiempo del recomendado actualmente se considera que su etiología es multifactorial, y por lo tanto, más complicada que la simple instauración del hábito. La presencia de una sustancia azucarada en la boca, la existencia de microorganismos acidógenos y la susceptibilidad del huésped son los distintos factores que al interaccionar conducen a la aparición de estas lesiones cariosas tan agresivas. Los factores del huésped (maduración y grado de mineralización del esmalte, factores salivares e inmunológicos) no están todavía bien documentados.
En cuanto al biberón el hábito puede ser nocturno o diurno, lo que determinará patrones distintos de afectación de los dientes. El más frecuente es el patrón nocturno, en el que el niño se queda dormido con el biberón en la boca. La conversación con los padres por lo general revela un factor común, el niño era acostado (en la siesta o por la noche), con un biberón con leche o alguna bebida azucarada (jarabes vitamínicos, zumos de frutas, etc.), el niño se duerme y la leche o líquido azucarado se acumula alrededor de los dientes brindando un excelente medio de cultivo  para los microorganismos acidógenos (Streptococcus Mutans), y esto, unido a la disminución del flujo salivar que se produce durante el sueño agrava la situación dando lugar a un ambiente altamente cariogénico propiciando así la aparición de caries agresivas de localización preferente en el maxilar superior, siendo los incisivos superiores los dientes más afectados.
Cuando el hábito es diurno, “niños que llevan el biberón a cuestas todo el día”, se afectan menos los incisivos superiores y aparecen caries en lingual de molares mandibulares.


CLÍNICA:
El aspecto clínico de los dientes en la “caries de biberón” en un niño de 2, 3 ó 4 años de edad es típico y sigue un patrón definido. Se caracteriza clínicamente por la rápida progresión de lesiones en superficies lisas poco susceptibles a la caries, localizadas sobre todo en la región del maxilar superior. Existe afectación temprana de los dientes antero-superiores y de los primeros molares temporales superiores e inferiores. Debido a la secuencia normal de erupción dentaria, los caninos y segundos molares se afectan con menos frecuencia, por llevar menos tiempo expuestos al medio. Los incisivos inferiores por lo general no están afectados ya que están protegidos por el labio inferior y la lengua. Cuentan también con otro mecanismo protector que es el que desempeña la saliva proveniente de las glándulas salivares sublinguales en íntima proximidad.
La distribución de las lesiones está en relación con el trayecto del líquido desde que sale del biberón. La lesión afecta sobre todo a las superficies vestibulares (en contacto con labios) de los incisivos superiores y las superficies oclusales de los primeros molares. La lesión inicial aparece generalmente en la superficie vestibular de los incisivos maxilares, cerca del margen gingival, como un área blanquecina de decalcificación en la superficie del esmalte poco tiempo después de hacer erupción. Estas lesiones llegan a pigmentarse con un color amarillo claro y al tiempo van extendiéndose lateralmente hacia las superficies proximales (en forma de circunferencia) y hacia abajo en dirección al borde incisal.
En estadíos más avanzados llegan a confluir las lesiones interproximales (caries circunferenciales) provocando la fractura patológica de la corona al mínimo trauma.
Debido a la rápida destrucción, en esta afección está involucrada de forma precoz la pulpa. En caso de que este síndrome no sea tratado a tiempo, irremisiblemente la caries del biberón llegará a ocasionar una serie de problemas:
• Problemas estéticos.
• Dificultad para la masticación.
• Dificultad para la fonación.
Malposiciones dentarias por alteración de la erupción de los dientes permanentes que les suceden.
• Instauración de hábitos perniciosos como la interposición lingual o labial.
• Aparición de infecciones y abscesos dentarios.


TRATAMIENTO:
La caries del biberón, desde el punto de vista terapéutico, es sin duda una de las condiciones más difíciles y retadoras con las que se enfrenta el profesional odontólogo que trabaja con niños, puesto que las posibilidades terapéuticas en muchos casos se encuentran limitadas, por una parte por lo avanzado de las mismas, y por otro, porque debido a la corta edad de los niños su cooperación se hace difícil. Otro aspecto importante para el éxito de nuestro tratamiento es la actitud de los padres hacia la enfermedad, ya que el abandono del hábito es fundamental para evitar posteriores recidivas así como la aparición de nuevas lesiones.
Lo primero en el tratamiento de la caries del biberón es eliminar el agente causal, para lo cual necesitamos la cooperación del niño y, sobre todo, la de los padres. En segundo lugar se realiza un plan de tratamiento restaurador definitivo, que estará en función de la cantidad de dientes afectados, la gravedad de las lesiones, la edad del niño, la actitud de los padres y del niño, los medios disponibles, etc.


PREVENCIÓN:
En la prevención de la caries por el síndrome del biberón debemos atender a tres fuentes principales: el pediatra, los padres-abuelos y el odontólogo.
El pediatra está en una excelente posición para informar a los padres acerca de la caries de biberón antes de que se produzca la primera visita dental, y además los padres tienden a ser muy receptivos a sus consejos. De este modo, el pediatra revisará las estructuras dentales y recomendará visitar al odontólogo en cuanto empiecen a erupcionar los dientes, para hacer las recomendaciones pertinentes, que atienden fundamentalmente tres aspectos:

Instrucciones dietéticas generales
Según la Academia Americana de Pediatría se debe interrumpir la lactancia materna y comenzar a administrar el biberón a los 9 meses y finalizarlo a los 12 meses (AAP, 1985). Para no interrumpir el biberón de golpe (abandono del hábito) se puede sustituir su contenido por agua, diluyéndolo paulatinamente.
Lo normal es que lleve de una a tres semanas con una resistencia por parte del niño, así como algunas noches sin dormir por parte de los padres.
A pesar de que un gran porcentaje de padres saben de estas medidas, muchos no las ponen en práctica o al intentarlo fracasan. Varios investigadores están de acuerdo en que muchos padres no están dispuestos a someterse al estrés del destete temprano o la retirada del biberón.
No siguiendo las recomendaciones de salud se obtienen otros beneficios: el niño no les despierta por la noche, no hay conflicto.  En la mayoría de los casos los padres eligen la última alternativa, arreglar las secuelas de la enfermedad.

Nuestras recomendaciones dietéticas van a ser:
– Desaconsejar el uso del biberón o el dar de mamar cuando el niño se va a dormir. Por la noche únicamente se puede dar al niño agua.
– Sostener al niño mientras se le alimenta, si el niño se duerme durante el amamantamiento debe ser despertado y después acostado en su cuna.
– No deben utilizarse sustancias con potencial cariogénico elevado como miel, mermelada, leche condensada, zumos de fruta, etc. para impregnar el biberón o el chupete.
– Reducir en lo posible el consumo de sacarosa por el niño entre las comidas.

Instrucciones de higiene oral:
El mantenimiento de una buena higiene oral establecida a una temprana edad es básico para la prevención de las caries. Sin embargo, la higiene oral en los niños de esta edad suele ser de efectividad dudosa, por lo que deben ser los padres quienes la realicen y reciban instrucciones para ello. Deben limpiar con una gasa los restos de leche u otra sustancia azucarada de la boca del niño e instaurar el hábito de cepillado en cuanto los dientes hagan erupción (sin pasta dentífrica hasta que el niño aprenda a no tragársela). En niños menores de 6 años, por tanto, el cepillado dental debe ser dirigido y supervisado por los padres.

ADEMÁS ES DE SUMA IMPORTANCIA MENCIONAR QUE CUALQUIER PROFESIONAL DE LA SALUD Y EN ESPECIAL AQUELLOS RELACIONADOS CON LA NUTRICIÓN, ORIENTEN A LOS PADRES DE NIÑOS DE LAS EDADES MENCIONADAS PARA EVITAR QUE APAREZCA LA CARIES DE BIBERÓN.


M.C.D. ENRIQUE ESPARZA POSADA
CIRUGÍA BUCAL Y NUTRICIÓN CLÍNICA